Allegato A

Da riportare su carta intesta dello sponsor

Spett.le AOU San Luigi Gonzaga

MODELLO PER DICHIARAZIONI E PRESENTAZIONE DELL’OFFERTA RELATIVA ALL’AVVISO DI RICERCA SPONSORIZZAZIONI PER SOSTENERE LA GESTIONE  INFORMATIZZATA DEL PROGETTO “SORVEGLIANZA DELLE INFEZIONI CORRELATE AL CATETERE VENOSO CENTRALE (CRBSI)”.


In conformità alle disposizioni degli art. 46-47 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 e s.m.i., e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________________________
nato/a a ___________________________________________________________________________________
il _________________________________________________________________________________________
codice fiscale _______________________________________________________________________________
residente a _____________________________________________________c.a.p. _______________________
in via __________________________________________________________n. _________________________
in qualità di legale rappresentante di (denominazione /ragione sociale dello sponsor):
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con sede legale in via ______________________________ n. __________c.a.p. _________________________
città ______________________________________________ tel. ____________________________________
cellulare __________________ P.E.C. __________________sito internet _______________________________
partita IVA _________________________________________________________________________________
codice fiscale _______________________________________________________________________________
Sintetica descrizione dell’attività esercitata o link al sito aziendale nel quale tale descrizione sia reperibile:
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D I C H I A R A
- di possedere i requisiti di ordine generale di cui all'art. 80 D.Lgs. n. 50/2016 e smi
- l’assenza di cause ostative a contrarre con la Pubblica Amministrazione, nonché di assenza di contenzioso con l’Azienda;
- di non avere in corso contratti di appalto o comunque a titolo oneroso, a cui lo Sponsor ha partecipato o è stato invitato a partecipare se l'oggetto ha la stessa natura della sponsorizzazione;
- di accettare tutte le clausole contenute nell’Avviso;
- di impegnarsi ad assumere tutte le responsabilità e gli adempimenti previsti dalla normativa vigente in materia di sponsorizzazione;
- di impegnarsi ad osservare il Codice di Comportamento dell'Azienda http://www.sanluigi.piemonte.it/delibere/DL33/Allegati/33105.pdf.

Esprime il proprio interesse a sponsorizzare quanto in oggetto ed a tale fine 
O F F R E
la seguente forma di sponsorizzazione finanziaria (sotto forma di erogazione economica):

importo della sponsorizzazione finanziaria I.V.A. esclusa:

Euro ______________________(in cifre) ____________________________________(in lettere)

oltre I.V.A. (indicare aliquota e importo):

aliquota: ________%__ Euro ______________________(in cifre) ___________________________________(in lettere)

A L L E G A
Fotocopia non autenticata del documento di riconoscimento in corso di validità del/la legale rappresentante
eventuali altri allegati:________________

Data _______________________________

Firma digitale del Legale Rappresentante 
o della persona con potere di firma